Paralysies du Plexus Brachial
Les Drs Michael BOUYER & Thibault LAFOSSE ont développé une expertise très spécifique de la microchirurgie reconstructrice de l’appareil locomoteur et plus précisément du plexus brachial.
1- INTRODUCTION
Les paralysies du plexus brachial sont des situations très graves pour le membre supérieur résultant de traumatismes à haute énergie.
Le retentissement est à la fois physique et psychologique, car il débouche sur une situation de handicap parfois durable.
La gravité des paralysies du plexus brachial est entre autre, fonction du nombre de racines du plexus atteintes.
Schématiquement, il y en a 5 : C5 C6 C7 C8 et D1.
.Lors des atteintes radiculaires, les tableaux cliniques sont classés ainsi :
– Paralysie C5C6,
– Paralysie C5C6C7,
– Paralysie complète,
– Paralysie C8T1 plus rarement
D’autres lésions peuvent être situées plus bas dans le plexus, au niveaux des troncs primaires et secondaires représentant les atteintes tronculaires, distales, retro et sous claviculaires.
La prise en charge des traumatismes du plexus brachial est longue, et doit être vue comme un projet thérapeutique à la fois chirurgical, médical et psychosocial, dont les acteurs sont bien sûr les chirurgiens, kinés et autres professionnels de santé, mais également les patients.
Nous avons l’habitude de fonctionner en réseau avec des professionnels habitués à gérer les patients victimes de traumatismes du plexus brachial :
– Anesthésistes et neurochirurgiens : gestion des douleurs aigues et chroniques
– Rééducateurs et kinésithérapeutes : entretient des amplitudes articulaires, électrostimulation, lutte contre la douleur.
– Agents sociaux : accompagnement des patients dans leurs démarches sociales, auprès des organismes d’assurance, dans la gestion de leur dossier social.
– Psychologues : soutient moral, aide à la gestion de la douleur, accompagnement.
Pris en charge dans les centres spécialisés où opèrent des équipes hyperspécialisées dans le domaine précis de la pathologie du nerf périphérique et du plexus brachial, les résultats sont souvent satisfaisants et permettent d’améliorer fondamentalement la qualité de vie des patients.
2- CAUSES LES PLUS FRÉQUENTES DE PARALYSIE DU PLEXUS BRACHIAL DE L’ADULTE
Les traumatismes du plexus brachial sont fréquents.
Au total, 1% des victimes d’accidents de la voie publique présentent une paralysie du plexus brachial. En effet, les accidents de la route sont la première cause de traumatisme du plexus brachial :
– Accident de 2 roues
– Accident de voiture
– Chute d’un lieu élevé
– Chute d’un objet lourd sur l’épaule
– Plaies par armes à feu
– Plaie par arme blanche
– Luxation de l’épaule
3- PRINCIPES GÉNÉRAUX DANS LES PARALYSIES DU PLEXUS
D’une manière générale, certains éléments sont fondamentaux, et vont influencer la récupération après prise en charge chirurgicale :
1 : le délai séparant le traumatisme de la chirurgie. Il doit être le plus court possible mais doit respecter une période de potentielle amélioration, et renforcement des territoires sains.
2 : les lésions associées : fractures, lésions vasculaires, lésions organiques, traumatismes crâniens et faciaux…
3 : Le tabac : la consommation de tabac diminue les chances de récupération.
4 : La rééducation : elle permet le maintient des amplitudes articulaires, et doit être très précocement débutée (2 premières semaines après accident). Il est notamment indispensable que l’épaule soit souple afin que la chirurgie soit faisable.
5 : L’electrostimulation : il est indispensable d’entretenir les récepteurs dans les muscles pour le nerf (les plaques motrices). L’electrostimulation permet d’entretenir ces plaques motrices le temps que la repousse nerveuse se fasse. Elle doit être débuté immédiatement, dans l’ensemble des territoires paralysés.
4- TYPES DE LÉSION DU PLEXUS BRACHIAL PAR GRAVITÉ CROISSANTE.
PARALYSIE C5C6
Il s’agit d’une paralysie complète de l’épaule, et de la flexion du coude.
Une chirurgie nerveuse de réanimation se fait dans les 4 à 6 mois post traumatique avec :
Pour l’épaule : transferts nerveux de C7 vers le nerf suprascapulaire
Transfert nerveux du long triceps vers le nerf axillaire, et le nerf du petit rond.
Le nerf spinal accessoire n’est pas utilisé car il peut être utile lors de la réanimation de la mobilité de l’épaule d’avoir un bon trapèze.
Pour la flexion du coude : double transfert nerveux avec un faisceau de nerf ulnaire sur le nerf du biceps, et un faisceau de nerf médian vers le nerf du brachial (UBMB).
PARALYSIE C5C6C7 s’ajoute à la paralysie de l’épaule et de la flexion coude, une paralysie de l’extension du coude, du poignet, des doigts longs et du pouce.
Une chirurgie de greffes et transferts nerveux s’associe à un second temps de transfert tendineux.
Pour l’épaule : la stratégie dépend de la qualité des racines encore en contact avec la moelle épinière. Il est parfois possible de les utiliser comme potentiels donneurs pour brancher des greffes a destination des nerfs de l’épaule. Les nerfs greffés sont prélevés au niveau des jambes sans séquelles à ce niveau.
( greffe de la racine C5 et C6 vers les nerfs Supra Scapulaire et Axillaire)
En cas d’échec de la chirurgie nerveuse, ou d’absence de racine greffable, Nous effectuons une arthrodèse Gléno Humérale avec des résultas fonctionels importants. Dans ces lésions nous préservons le nerf spinal afin de ne pas paralyser le trapèze dont la fonction est essentielle pour la chirurgie palliative de l’épaule.
La réanimation de la flexion du coude Nous réalisons un double transfert de l’ulnaire sur le biceps, et du médian sur le brachial.
L’extension du coude Nous transférons sur le nerf du Triceps entre 3 et 4 nerfs intercostaux prélevés au dépend du thorax. Ce sont des nerfs innervant les muscles respirateurs accessoires du même nom.
La ranimation de l’extension du poignets et doigt se fait secondairement à l’aide de transfert tendineux
PARALYSIE COMPLÈTE DU PLEXUS BRACHIAL : Épaule, coude et main sont paralysés.
La priorité est la flexion du coude, ensuite une épaule stable puis la flexion des doigts.
Pour l’épaule : le choix dépend de la qualité des racines potentiellement utilisables pour des greffes. On réalisera des greffes nerveuses, ou une arthrodèse gléno humérale.
Pour la flexion du coude : Des transferts nerveux sont faits à partir des intercostaux.
La flexion des doigts bénéficiera, si cela est possible de greffes de C5 sur le contingent médial du nerf médian. Un greffe de C7 controlatéral grâce à un nerf ulnaire vascularisé est aussi une option.
D’autres solutions plus techniques et ambitieuses existent comme les transferts libres de muscles fonctionnels ré-innervés, avec anastomoses microchirurgicales vasculaires et nerveuses pouvant réanimer la flexion du coude et des doigts.
Ils sont parfois préférables chez certains patients, jeunes et motivés, athlétiques, ou en cas d’échec des premières options thérapeutiques mises en place.
5- CONCLUSION
Les paralysies du plexus brachial sont des pathologies la plupart du temps traumatiques, graves et lourdes de conséquences sur le plan moteur, psychologique et social.
En fonction des lésions et surtout du délai de la prise en charge, de nombreuses solutions sont possibles pour améliorer considérablement la fonction des patients victimes de ces traumatismes.
Il est essentiel de les référer très précocement dans le centre de microchirurgie et chirurgie nerveuse afin que la stratégie ainsi que l’encadrement du patient soient rapidement mis en œuvre.
