Réimplantations
/// Définition et principe de la réimplantation
Il ne faut pas confondre une réimplantation avec :
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Transplantation / greffe
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Translocation (pollicisation, translocation digitale)
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Fracture ouverte
La réimplantation consiste à la remise en place anatomique d’un segment d’un individu totalement séparé / amputé de l’individu, chez ce même individu. Le membre est matériellement isolé jusqu’à la fin de la réimplantation. Le plus souvent, il s’agit de un ou plusieurs doigts ou de la main.
Elle sont à distinguer des greffes ou transplantations (hétérologue), très rare, proviennent d’un autre individu et sont prélevé post-mortem dans le cadre de protocole très particulier, uniquement dans certains centres agréés et jamais en urgence.
Les fractures ouvertes et translocations sont également à distinguer de la réimplantation. Elles ne concernent que le squelette osseux et n’entrainent pas d’arrêt temporaire de la vascularisation / vitalité du segment anatomique.
/// Les cas particuliers :
Les sub-amputations et dévascularisations sont des traumatismes entrainant un arrêt temporaire de la vascularisation / vitalité (ischémie) du segment anatomique, mais ce segment reste en continuité avec le reste du corps par « pont tissulaire » intact :
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Os / phalange pour les dévascularisations
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Peau ou tendon pour les sub-amputations
Les conséquences de ces traumatismes particuliers sont les mêmes que les amputations complètes nécessitant une réimplantation. Elles nécessiteront dans ces cas présents une revascularisation.
La réussite d’une réimplantation est conditionnée par la remise en circulation du sang dans le segment amputé dans les minutes ou heures qui suivent le traumatisme. Celle-ci aura systématiquement à la microchirurgie qui est une technique de grossissement optique permettant :
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La suture des vaisseaux sanguins (anastomose), artères et veines afin de rétablir cette circulation. La taille des vaisseaux suturés est l’ordre du millimètre.
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La suture des nerfs afin de récupérer une fonction sensitive et motrice (après plusieurs mois voire années)
La microchirurgie nécessite un outil (microscope opératoire), des instruments et une compétence particulière. Ces gestes sont bien sûr associés aux gestes habituels d’ostéosynthèse (stabilisation osseuse) et suture tendineuse et cutanée.
/// Les indications
Nous ne pouvons pas réimplanter toutes les amputations. Les indications dépendent de nombreux critères appréciés dans l’urgence en fonction :
Des circonstances :
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Travailleur de force
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Travail manuel (musiciens)
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Sexe (importance des conséquences esthétiques chez la femme)
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Volonté du patient
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Contexte social et psychologique
De l’état général :
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Polytraumatisme
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Age
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Antécédents: diabète / artériosclérose
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Tabac+++ (contre-indication à la réimplantation)
Des conditions locales :
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Fractures étagées
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Lésions vasculo-nerveuses étagées
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Mécanisme lésionnel: section franche, avulsion, stripping, ring finger, souillures, écrasement, dilacération
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Délai d’ischémie (arrêt de la circulation sanguine dans le segment amputé)
Du niveau d’amputation / quel doigt :
- Pour les doigts longs :
En amont de l’articulation inter-phalangienne proximale :
En cas de réussite : bon résultat
En aval de l’articulation inter-phalangienne proximale :
En cas de réussite : résultat essentiellement esthétique, peu fonctionnel
- Pour les amputations multi digitales :
Notre priorité sera de conserver au moins une pince polici-digitale (pouce- index). En cas d’échec, nous proposerons un geste de reconstruction de cette pince
L’ordre de priorité va du 3ème doigt au 5ème doigt. L’index étant en dernière position. La réimplantation de l’index est souvent non fonctionnel et peu indiqué car l’index réimplanté est très rapidement exclu de la préhension et facilement compensé par les autres doigts.
- Pour le pouce :
Il est pour nous d’une priorité absolue et nous tentons dans tous les cas une réimplantation, quelques soient les circonstances, en cas d‘amputation de celui-ci. En cas d’échec, nous proposons systématiquement un geste de reconstruction du pouce à distance du traumatisme.
- Pour la main :
Elle également d’une priorité absolue et nous tentons dans tous les cas une réimplantation, quelques soient les circonstances, en cas d‘amputation.
En cas de réussite, les résultats fonctionnels sont d’autant meilleurs que le niveau d’amputation initial est proche des doigts (distal).
Prise en charge préopératoire :
Cette prise en charge à la phase précoce va directement influer sur les chances de réussite de la réimplantation. Le segment de membre amputé doit être conditionné dans une enveloppe étanche environnée de glaçons, mais jamais dans la glace directement !!!
La plaie doit être rincée au sérum physiologique sans utilisation de solution antiseptique ou colorant. Le saignement est maitrisé́ par un simple pansement compressif. Les garrots ne sont jamais nécessaires dans les amputations digitales et les ligatures d’artères sont néfastes et à proscrire!!!!
Le patient et le segment de membre amputé doivent être acheminé en urgence vers un centre d’urgence main / SOS main comme le notre, pour qu’une réimplantation / revascularisation soit réalisé dans un délai n’excédant pas 6h après le traumatisme afin de limiter les effet délétères et irréversibles de l’ischémie tissulaire.
Déroulement de l’intervention et suite postopératoire :
Le déroulement de l’intervention est bien codifié. Le patient bénéficie toujours d’un bilan radiographique du membre et du segment amputé.
L’ordre des gestes opératoires est précis et toujours le même :
1/ Ostéosynthèse / stabilisation du squelette osseux et raccourcissement osseux
2/ Réparation des tendons fléchisseurs
3/ Suture artérielle : revascularisation
4/ Suture nerveuse
5/ Réparation des tendons extenseurs
6/ Sutures veineuses
7/ Suture ou couverture cutanée
8/ Pansement +/- Attelle
Des mesures sont associées au geste opératoire :
Le patient est hospitalisé pendant 5 jours minimum pour surveillance de l’état local du membre réimplanté : Nous surveillons la bonne vascularisation de celui-ci de façon très régulière. Le patient bénéficie d’une antibiothérapie pour lutter contre les infections et d’une médication à visé anti-thrombotique (pour éviter que les vaisseaux se bouche). Cette médication est poursuivie pendant 1 mois. Le tabac et les excitant vasoconstricteur sont à proscrire (Café, Thé). Le patient est alité pendant cette hospitalisation pour éviter les variations de la tension artérielle.
Nous proposons également un accompagnement psychologique pour les patients chez qui le traumatisme a un retentissement psychologique important.
Suite postopératoire :
Nous recommandons et prévoyons très souvent un séjour en centre de rééducation spécialisé pour la rééducation du membre. Cette rééducation est souvent longue (jusqu’à 1 an dans certains cas) et vise à récupérer les mobilités par le coulissement des tendons réparés, mais également à récupérer une sensibilité et une commande motrice nerveuse. Le pronostique fonctionnel est directement dépendant de la qualité de la récupération nerveuse +++.
Enfin, nous prenons en compte les conséquences socio-professionnels du traumatisme en favorisant au maximum la reprise la plus précoce possible du travail ou en orientant le patient vers une reconversion professionnelle. Nous travaillons également conjointement avec une assistante sociale pour les aspects financiers.
